Nefrologia kliniczna

Cukrzyca jest główna przyczyną przewlekłej choroby nerek w krajach rozwiniętych. Podstawowym lekiem od lat pozostaje metformina, dająca bardzo dobry efekt, hipoglikemiczny, przyczyniająca się do ograniczania powikłań cukrzycowych oraz przyczyniająca się do obniżenia masy ciała. Stosowanie tego leku u pacjentów z upośledzoną funkcją wydalniczą nerek było długo przedmiotem kontrowersji.

Pięć lat temu na łamach Clin J Am Soc Nephrol ukazały się wyniki prospektywnego randomizowanego badania klinicznego, w którym hiszpańscy badacze wykazali wpływ allopurinolu na zwolnienie progresji PChN w obserwacji dwuletniej (Clin J Am Soc Nephrol. 2010;5:1388-1393). Obecnie, w kwietniowym numerze Am J Kidney Dis zapoznać się można z wynikami dalszej obserwacji badanej pięć lat temu grupy.

Dieta niskobiałkowa jest uznanym postępowaniem nefroprotekcyjnym. W meta-analizie z 2009 r. wykazano, że zmniejsza ona ryzyko nerkowe (definiowane jako rozpoczęcie leczenia nerkozastępczego bądź zgon) o 32% (Cochrane Database Syst Rev 2009: CD001892). Nie jest jednak jasne jak niskobiałkowa dieta stosowana w okresie przeddializacyjnym wpływa na losy pacjentów po rozpoczęciu leczenia nerkozastępczego.

Jednym z poważnych powikłań przewlekłej choroby nerek (PChN) są zaburzenia mineralne i kostne (PChN-PMK lub z ang. CKD-MBD, chronic kidney disease mineral and bone disorders) objawiające się nieprawidłowymi wynikami parametrów gospodarki wapniowo-fosforanowej, zaburzeniami struktury
i funkcji układu kostnego oraz obecnością zwapnień pozaszkieletowych, głównie w naczyniach tętniczych i sercu.

Badacze z Ontario przeanalizowali blisko 40.000 przypadków nagłej śmierci pacjentów ze swojego ośrodka w latach 1994-2012. Celem ich analizy była odpowiedź na pytanie czy dołączenie powszechnie stosowanych antybiotyków do stosowanych przewlekle inhibitorów konwertazy (IKA) lub sartanów może skutkować zwiększonym ryzkiem nagłego zgonu. Okazało się, że osoby starsze (powyżej 65 roku życia) przyjmujące kotrimoksazol w połączeniu z IKA lub sartanami mają 1.34 krotnie wyższą szansę nagłej śmierci w ciągu pierwszych 7 dni terapii w porównaniu do osób które otrzymywały amoksacylinę.

Obturacyjny bezdech senny (OBS) jest najczęstszą postacią zespołów bezdechu (90%). Dotyczy 10-17% populacji w USA i częstość występowania tego schorzenia ma tendencję rosnącą. OBS spowodowany jest obturacją górnych dróg oddechowych podczas snu co skutkuje zmniejszeniem przepływu powietrza przed drogi oddechowe lub okresowymi bezdechami (zatrzymanie oddechu na minimum 10 sekund). Główną przyczyną choroby są zaburzenia rozwojowe twarzoczaszki oraz anomalie górnych dróg oddechowych. Istotnym czynnikiem usposabiającym lub nasilającym objawy jest otyłość.

Zgodnie z rekomendacjami ACC/AHA z 2013 roku statyny powinny otrzymywać osoby z populacji ogólnej z chorobą wieńcową, chorzy z cukrzycą w wieku powyżej 40 roku życia z LDL> 70 mg/dl, chorzy z LDL > 190 mg/dl oraz pacjenci z minimum 7.5 procentowym 10 letnim ryzykiem zdarzeń sercowo-naczyniowych niezależnie od stężenia frakcji LDL cholesterolu. Według zaleceń KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes) z 2013 roku statyny powinni otrzymywać chorzy z przewlekłą chorobą nerek (PChN), którzy ukończyli 50 rok życia.

Optymalny moment rozpoczęcia leczenia nerkozastępczego w PChN jest wciąż przedmiotem debaty. Wytyczne większości gremiów nefrologicznych zalecały w przeszłości włączanie pacjentów do programu dializ przy GFR < 15 ml/min. To stanowisko miało swoje implikacje kliniczne, w Stanach Zjednoczonych średni GFR przy rozpoczynaniu leczenia nerkozastępczego wzrósł z 8,1 w 1997 r. do 10,8 ml/min/ 1,73 m2 w 2007 r. Trend ten obserwowany jest również w Polsce.

Cancer risk after cyclophosphamide treatment in idiopathic membranous nephropathy

van den Brand J i wsp

Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2014; 9: 1066–1073

Balancing cancer risk and efficacy of using cyclophosphamide to treat idiopathic membranous nephropathy

Khan S, Bolton WK

Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2014; 9: 1001–1004

Zależność między stosowaniem cyklofosfamidu a ryzykiem rozwoju chorób nowotworowych dotychczas potwierdzono w licznych jednostkach chorobowych, między innymi w ziarniniakowatości z zapaleniem naczyń (dawnej Wegenera), reumatoidalnym zapaleniu stawów i w chłoniakach nieziarniczych. Nie oceniano jej do tej pory w populacji pacjentów z nefropatią błoniastą, w której cyklofosfamid stanowi przecież jeden z leków pierwszego rzutu.

Na decyzję o rozpoczęciu leczenia nerkozastępczego u pacjenta z ostrym uszkodzeniem nerek (AKI, acute kidney injury) wpływa wiele czynników, wśród których do głównych należą stan nawodnienia oraz stopień zaburzeń elektrolitowych i metabolicznych. Ostateczna decyzja jest podejmowana na podstawie subiektywnej oceny wskazań, jako że dotychczasowe badania kliniczne nie pozwalają na wydanie jednoznacznych zaleceń w tej kwestii.