Partner serwisu

Patronat

MAINTAIN / ALMS

Houssiau FA I wsp.: Azathioprine versus mycophenolate mofetil for long-term immunosuppression in lupus nephritis: results from the MAINTAIN nephritis trial. Ann Rheum Dis 2010; 69: 2083–2089

Dooley MA I wsp.: Mycophenolate versus azathioprine as maintenance therapy for lupus nephritis. N Engl J Med 2011; 365: 1886–1895

Morris HK i wsp.: Impact of the ALMS and MAINTAIN trials on the management

of lupus nephritis. Nephrol Dial Transplant (2013) 28: 1371–1376

Nefropatia toczniowa występuje u ponad połowy pacjentów z toczniem układowym znacznie obciążając rokowanie, zarówno nerkowe jak i ogólne. Na jej leczenie składa się indukcja remisji i leczenie podtrzymujące. Konieczność terapii podtrzymującej wynika z faktu częstych nawrotów choroby po odstawieniu leczenia immunosupresyjnego. Wśród terapeutycznych opcji najwięcej uwagi poświęcono: cyklofosfamidowi, cyklosporynie, azatioprynie i mykofenalowi mofetylu (MMF), z reguły z dodatkiem niewielkiej dawki leków steroidowych. Stosowanie cyklofosfamidu i cyklosporyny w terapii podtrzymującej jest coraz rzadsze ze względu na toksyczność obu leków. Co więcej, od 10 lat dysponujemy wynikami pracy Contrerasa i wsp. (N Engl J Med 2004; 350: 971–980) w której wykazano, że azatiopryna i MMF charakteryzują się lepszą skutecznością w podtrzymywaniu remisji, niż dożylne pulsy cyklofosfamidu, przy mniejszej liczbie działań niepożądanych. Jednakże badanie to, jak również kilka podobnych, nie odpowiedziało na fundamentalne pytania dotyczące leczenia podtrzymującego. W jakiej dawce stosować leki, aby nie dopuścić do nawrotu choroby, minimalizując jednocześnie działania niepożądane? Jak długo powinna trwać terapia podtrzymująca? Czy MMF jest skuteczniejszy od azatiopryny? Czy jest bezpieczniejszy?

Na pytania te spróbowano odpowiedzieć poprzez dwa duże badania kliniczne przeprowadzone w ostatnich latach. W badaniu ALMS (Aspreva Lupus Management Study) udział wzięło 88 ośrodków, w których do terapii podtrzymującej zrekrutowano 227 pacjentów, u których osiągnięto remisję leczeniem indukcyjnym. Prze trzy lata otrzymywali oni MMF w dawce 2 g na dobę, albo azatioprynę w dawce 2 mg/kg masy ciała na dobę. Uzupełnieniem leczenia był prednizon w dawce do 10 mg na dobę. Punktem końcowym był: nawrót choroby, podwojenie stężenia kreatyniny, schyłkowa niewydolność nerek lub zgon chorego. W analizie wyników MMF okazał się znacząco skuteczniejszy, niż azatiopryna. Współczynnik ryzyka (ang. hazard ratio) wyniósł 0,44 (p=0,003), co oznacza, że ryzyko wystąpienia punktu końcowego było w przypadku MMF ponad dwukrotnie niższe, w stosunku do azatiopryny. Częstość powikłań, przede wszystkim infekcji, była podobna w obu grupach, ale odsetek osób rezygnujących z terapii ze względu na złą tolerancję leku był wyższy w grupie przyjmującej azatioprynę (39,6% vs 25,2%).

Porównanie skuteczności i bezpieczeństwa azatiopryny i MMF w nefropatii toczniowej było również celem drugiego badania, mianowicie badania MAINTAIN. Objęto nim 105 pacjentów z 23 ośrodków europejskich. Po leczeniu indukcyjnym, na które składała się terapia cyklofosfamidem w pulsach 500 mg co dwa tygodnie przez trzy miesiące z towarzyszącymi steroidami, pacjentów randomizowano do grupy z MMF, lub z azatiopryną, dawkowanymi identycznie, jak w badaniu ALMS. Punktem końcowym był w badaniu MAINTAIN nawrót nefropatii, definiowany jako pogorzenie funkcji nerek (33-procentowy wzrost stężenia kreatyniny w ciągu miesiąca) i/lub trzykrotne zwiększenie białkomoczu. W odróżnieniu od badania ALMS, w MAINTAIN po 48-miesięcznym okresie terapii nie stwierdzono statystycznie istotnych różnic pomiędzy dwoma lekami. Nawrót choroby obserwowano u 19% pacjentów stosujących MMF i u 25% chorych leczonych azatiopryną (HR 0,75, p=0,49). Porównywalna skuteczność MMF i azatiopryny potwierdzona została badaniem biopsyjnym, przeprowadzonym u losowo wybranych 30 pacjentów, w którym nasilenie zmian było podobne w obu grupach. Również liczba działań niepożądanych była porównywalna.

Przyczyna odmiennych wyników obu badan była przedmiotem analizy pracy poglądowej, przedstawionej w NDT w czerwcu 2013 roku. Wśród głównych przyczyn autorzy wymieniają: różnice rasowe, odmienne schematy indukcji, remisję choroby jako kryterium włączenia w badaniu ALMS i nieco inne sformułowanie punktu końcowego w obu badaniach. W podsumowaniu analizy badań autorzy stwierdzają, że zarówno MMF jak i azatiopryna charakteryzują się dobrą skutecznością w zapobieganiu nawrotom nefropatii toczniowej i satysfakcjonującym profilem bezpieczeństwa, również przy stosunkowo długim, 3-4-letnim okresie stosowania. Oba leki są więc dobrą opcją w terapii podtrzymującej nefropatii toczniowej, z lekkim wskazaniem na MMF.

kod identyfikacyjny:
Strona nefroedu.pl wykorzystuje pliki cookies. Czym są i do czego służą pliki cookies możesz dowedzieć się na stronie wszystkoociasteczkach.pl