Partner serwisu

Patronat

ASTRAL/STAR/CORAL

Revascularization versus medical therapy for renal-artery stenosis

The ASTRAL Investigators

N. Engl. J. Med. 2009; 361: 1953–1962

Stent placement in patients with atherosclerotic renal artery stenosis and impaired renal function

Bax L i wsp.

Ann. Intern. Med. 2009; 150: 840–848

Stenting and medical therapy for atherosclerotic renal-artery stenosis

Cooper CJ i wsp.

N. Engl. J. Med. 2014; 370: 13–22

Zwężenie tętnicy nerkowej jest jedną z głównych przyczyn wtórnego nadciśnienia tętniczego, często prowadzi również do upośledzenia wydalniczej funkcji nerek. W zdecydowanej większości przypadków jest ono spowodowane postępującym procesem miażdżycowym. Analogicznie do zwężenia tętnic wieńcowych leczeniem z wyboru przez wiele lat była plastyka tętnic nerkowych, często z implementacją stentu. Jednak badania z końca ubiegłego wieku wskazywały na brak przewagi takiego postępowania nad konwencjonalnym leczeniem farmakologicznym (Hypertension 1998; 31: 823–829; J. Hum. Hypertens. 1998; 12: 329–335; N. Engl. J. Med. 2000; 342: 1007–1014). Jako że były to badania z udziałem stosunkowo niewielkiej liczby pacjentów, nie można było na ich podstawie wyciągać wniosków na temat skuteczności, bądź jej braku, leczenia inwazyjnego. Dlatego na początku tego wieku zaprojektowan dwa duże randomizowane badania kliniczne, których wyniki opublikowano w 2009 roku. W badaniu ASTRAL (ang.: Angioplasty and Stenting for Renal Artery Lesions) wzięło udział 806 pacjentów ze zwężeniem tętnicy nerkowej, których losowo przydzielono do grupy leczonej balonoplastyką bądź do grupy, w której kontynuowano leczenie farmakologiczne (przeciwnadciśnieniowe i nefroptotekcyjne). Po 5 latach obserwacji nie stwierdzono znaczących różnic w stężeniu kreatyniny czy ryzyku schyłkowej niewydolności nerek, powikłań sercowo-naczyniowych i zgonu między obiema grupami. Poważne powikłania leczenia inwazyjnego wystąpiły u 23 pacjentów (5,7%). Jednocześnie z badaniem ASTRAL, które przedstawiono w NEJM, w Ann. Internal. Med. opublikowano wyniki badania STAR (ang.: STent placement and blood pressure and lipid-lowering for the prevention of progression of renal dysfunction caused by Atherosclerotic ostial stenosis of the Renal artery). To mniejsze w zakresie liczebności badanej grupy (140 pacjentów) badanie miało podobną konstrukcję i założenia. Również i w nim różnice w spadku klirensu kreatyniny między grupami nie okazały się istotne statystycznie, a poważne powikłania (zgon lub konieczność rozpoczęcia dializoterapii) związane z leczeniem inwazyjnym wystąpiły aż u 5 pacjentów (7,8%). W podsumowaniu obu badań autorzy przyznali, że wyniki wskazują na brak korzyści związanych z leczeniem inwazyjnym, co przy zwiększonym ryzyku powikłań i znacznych kosztach plastyki wskazuje na leczenie zachowawcze jako terapię z wyboru. Badaniem, które — jak się wydaje — ostatecznie potwierdza słuszność ww. wniosków jest badanie CORAL (ang.: The Cardiovascular Outcomes in Renal Atherosclerotic Lesions), którego wyniki opublikowano w styczniu 2014 roku w NEJM. Wzięło w nim udział 947 chorych ze zwężeniem tętnicy nerkowej i nadciśnieniem tętniczym, leczonym co najmniej dwoma lekami hipotensyjnymi, i/lub z niewydolnością nerek. Także w tym badaniu w trakcie okresu obserwacji, którego mediana wyniosła 43 miesiące, nie stwierdzono różnic ani pod względem ryzyka sercowo-naczyniowego ani w zakresie ryzyka progresji przewlekłej choroby nerek między grupą kontrolną, leczoną zachowawczo, a grupą, w której leczenie zachowawcze uzupełniono plastyką tętnicy nerkowej z implantacją stentu. Badaniu CORAL towarzyszy komentarz (NEJM 2014; 370: 78–79), w którym John A. Bittl przypomina i szeroko opisuje badania z 2009 roku oraz apeluje, aby u pacjentów z miażdżycowym zwężeniem tętnicy nerkowej nie stosować rutynowo leczenia inwazyjnego.

kod identyfikacyjny:
Strona nefroedu.pl wykorzystuje pliki cookies. Czym są i do czego służą pliki cookies możesz dowedzieć się na stronie wszystkoociasteczkach.pl